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Remboursement des médicaments

Quelles sont les conditions de prise en charge des médicaments ?

3 conditions cumulatives doivent être réunies pour un remboursement.

Il peut arriver que le ministère de la santé mette fin au remboursement d'un médicament. Cela peut être le cas, par exemple, si l'utilité médicale n'est plus démontrée.

Médicaments inscrits sur une liste

Pour être remboursé, le médicament doit figurer sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Depuis 2021, les médicaments homéopathiques et les préparations magistrales homéopathiques (PMH) ne sont plus remboursés par l’Assurance maladie.

Qu'en est-il des substituts nicotiniques ?

Il existe des substituts nicotiniques. Il s'agit d'un traitement médicamenteux qui augmente les chances de réussir à arrêter de fumer.

Les substituts nicotiniques sur la liste des substituts nicotiniques remboursés sont remboursés à 65 % sur prescription médicale.

La part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires peut être pris en charge par la complémentaire.

De plus, le remboursement de ces traitements n'est plus soumis à un plafonnement annuel.

Enfin, les pharmacies peuvent désormais pratiquer la dispense d'avance de frais pour ces produits.

Une page spécifique est consacrée au tabagisme.

Prescription par un professionnel de santé

Le médicament doit être prescrit par un professionnel de santé, dans la limite de ses droits de prescription :

  • Médecin
  • Sage-femme
  • Chirurgien-dentiste
  • Pédicure-podologue
  • Infirmier

La prescription doit être faite sur une ordonnance conformément à la réglementation. Ainsi, certaines mentions sont obligatoires (posologie et durée du traitement ou le nombre de boîtes ou flacons par exemple).

S'il s'agit d'un médicament dit d'exception, la prescription se fait sur un imprimé spécifique appelé ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception. Les médicaments dits d'exception sont particulièrement coûteux.

Délivrance par le pharmacien

C'est le pharmacien qui vous délivre le médicament.

En principe, le pharmacien peut vous délivrer une quantité de médicaments correspondant à un traitement d'une durée d'1 mois maximum (sauf par exemple pour un départ à l'étrange de plus d'1 mois).

D'autres règles de délivrance peuvent s'appliquer en fonction des situations.

un pharmacien correspondant peut renouveler une ordonnance pour le traitement d'une maladie de longue durée et si nécessaire, adapter la posologie.

En cas de rupture de stock d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur, le pharmacien peut remplacer le médicament prescrit par un autre médicament. Il inscrit le nom du médicament qu'il a délivré sur l'ordonnance et informe le médecin de ce remplacement.

Pour certaines pathologies, et sous conditions, le pharmacien peut délivrer certains médicaments soumis à prescription sans ordonnance.

La délivrance de ces médicaments implique que le médecin traitant du patient en soit informé.

Comment obtenir le remboursement des médicaments ?

Pour être remboursé, la feuille de soins doit être transmise à votre organisme d'Assurance maladie (le pharmacien la transmet automatiquement par voie électronique).

Pour certains médicaments, il est nécessaire de faire une demande d'entente préalable auprès de votre organisme d'Assurance maladie.

Vous pouvez bénéficier du tiers-payant auprès de la plupart des pharmaciens.

Si vous refusez un médicament générique, vous serez moins bien remboursé.

Pensez à mettre à jour votre carte Vitale au moins une fois par an ou lors d'un changement de situation (exemple : déménagement).

À quel taux sont remboursés les médicaments ?

L'information sur le prix et le taux de remboursement de chaque médicament figurent sur une facture imprimée par le pharmacien au verso de l'ordonnance (facture appelée ticket Vitale).

Dans la pharmacie, selon que le médicament remboursable est exposé à la vue du public, le prix est indiqué par :

Classification des médicaments

Les médicaments sont classés en plusieurs catégories en fonction notamment de leur service médical rendu (SMR) : SMR majeur ou important, SMR modéré, SMR faible.

Catégories de médicaments

Taux de remboursement

Médicament irremplaçable et coûteux

100 %

Médicament à SMR majeur ou important

65 %

Médicament à SMR modéré et certaines préparations magistrales

30 %

Médicament à SMR faible

15 %

Le taux de remboursement s'applique sur la base :

  • Du prix de vente (prix fixé réglementairement)
  • Ou d'un tarif forfaitaire de responsabilité (tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments)

Les substituts nicotiniques sur la liste des substituts nicotiniques remboursés sont remboursés à 65 % sur prescription médicale.

Franchise médicale

Une franchise de 1,00 € est prélevée sur les médicaments remboursés par l'Assurance maladie (directement sur le décompte de remboursement).

Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 € par an et par personne.

Si vous achetez une boîte de médicaments d'un montant de 20 €, et que ce médicament est remboursé à 65 %, l'Assurance maladie vous remboursera 12 €. Détail du calcul : 13 € (65 % de 20 €) auxquels on enlève 1,00 € de franchise.

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