Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
Ticket modérateur
Définition
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Personnes exonérées
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à
Montant
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à
Détail du calcul :
Tarif conventionnel :30 € Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie :21 € Montant du ticket modérateur : 9 € .
Majoration
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à
Détail du calcul :
Tarif conventionnel : 30 € Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie :9 € Montant du ticket modérateur : 21 € .
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Paiement
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Forfait de 24 € pour certains actes lourds
Prestations concernées ou non
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à
Frais d'hospitalisation à partir du 31 e jour d'hospitalisation consécutifFrais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € .
Montant
Le forfait est de
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Personnes exonérées
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD) Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Nouveau-né hospitalisé Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle Personne qui touche une pension d'invalidité Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Paiement
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Forfait de participation aux urgences non suivie d'une hospitalisation
Définition
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Montant
Le montant du forfait est de
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à
En affection de longue durée (ALD) Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
Personnes exonérées
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
Femme enceinte à compter du 6 e mois pour tous les soinsNouveau-nés de moins d’un mois Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3 Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
Donneur d'organes Victime d'un acte de terrorisme Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel Mineur victime de sévices sexuels.
Participation forfaitaire de 2 €
Prestations concernées
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
Montant
La participation forfaitaire est de
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit
Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de
Personnes exonérées
La participation forfaitaire de
Enfants et jeunes de moins de 18 ans Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) Invalides de guerre.
Paiement
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de
Franchises médicales
Prestations concernées
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
Médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires.
La franchise ne concerne pas :
Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.
Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.
Montant
Le montant de la franchise est de :
1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),1 € par acte paramédical dans la limite de4 € par jour,4 € par transport sanitaire dans la limite de8 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à
Personnes exonérées
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
Enfants et jeunes de moins de 18 ans Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) Mineures pour la contraception notamment d'urgence Victimes du terrorisme Invalides de guerre.
Paiement
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
À voir aussi
Références
- Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16 Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)
- Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20 Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires
- Code de la sécurité sociale : articles D160-4 à D160-13 Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 2 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)
- Arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L160-13 du code de la sécurité sociale forfait patient aux urgences
- Circulaire CNAMTS n°41/2006 du 7 août 2006 relative à la participation de l'assuré de 18 euros
- Circulaire n°DSS/2A/2009/128 du 11 mai 2009 relative au recouvrement de la participation forfaitaire et des franchises